弘光科技大學老人福利與長期照顧事業系

實習前機構安置異動申請書

申請日期： 年 月 日

申請人	班級	學號	聯絡電話
申請人若已完成/進行下列任一程序，請先打勾。 □已寄出實習計畫書 □已參加面試 □已收到機構回覆公文 □已洽詢預定轉換之實習機構 □已取得檢附證明文件 □已申請實習經費補助 □其他： 申請事由之具體說明（若有證明文件請同時檢附）： 家長簽章： 日期： 年 月 日 （請確實取得家長同意簽章，日後若因學生個人假造家長簽章而有爭議或實習權益受損，學生應負起全部責任。） 家長聯絡電話：（ ） 手機： 實習指導老師簽章： 日期： 年 月 日
實習委員會決議： □同意異動 □不同意異動，理由： □其他： 實習行政督導簽章： 日期： 年 月 日
實習委員會決議（ 年 月 日 會議）： □同意異動 □不同意異動，理由： □其他： 系主任簽章： 日期： 年 月 日

FM-20570-010 修訂日期：111.07.18 保存期限：五年